L’importanza della segnalazione degli incidenti

Just culture, cultura della segnalazione e strumenti di reporting

La tesi indica che “concetti quali cultura giusta e cultura della segnalazione sono parti integranti della cultura della sicurezza dei sistemi organizzativi complessi, sono approcci che si ritrovano soprattutto in quelle organizzazioni definite resilienti”.

E in questo senso “è evidente come lo strumento di reporting sia un metodo efficace per far circolare le informazioni, riportando errori e quasi incidenti che consentono al sistema di apprendere, da ciò che è stato segnalato in precedenza, prima di incorrere in danni di maggiore gravità. Si tratta, infatti, di agire con risposte forti a segnali deboli”.

Infatti “un’accurata indagine porta all’identificazione di tutti quelle condizioni latenti che hanno dato origine all’evento inatteso”.

Si indica poi che la segnalazione di incidenti e near miss “potrebbe venire considerata come bagaglio esperienziale vissuto da qualche operatore all’interno dell’organizzazione e da condividere con tutti gli altri, non solo sotto forma di discussione tra pari, ma anche effettuando simulazioni che siano in grado di riprodurre la situazione di rischio o l’incidente”. E l’abitudine degli operatori al reporting “permette di superare la cosiddetta ‘normalizzazione della devianza’, ovvero la lenta trasformazione di una violazione occasionale in una violazione costante, invisibile e condivisa a livello sistemico” che porta poi all’incidente.

In una “cultura della giustizia” si indica poi che l’organizzazione “deve essere coinvolta nella sua totalità, le persone devono essere incoraggiate e persino premiate se forniscono informazioni per il mantenimento della sicurezza. Con questo spirito gli operatori si sentono liberi di segnalare i problemi senza dover incorrere in ritorsioni o punizioni immeritate, favorendo lo sviluppo di sensibilità e consapevolezza nei confronti delle potenziali condizioni di rischio (segnali deboli)”.

Sistema di segnalazione, root cause analysis e guide operative

La tesi si sofferma su alcune riflessioni a proposito della gestione del sistema di segnalazione.

Ad esempio si indica che nella progettazione di un sistema di segnalazione, “oltre alla sensibilizzazione dei lavoratori in merito all’importanza dello strumento, si dovrà valutare a chi far arrivare le informazioni ottenute. In alcune organizzazioni, la gestione dei report è di competenza dei diretti superiori”. Tuttavia questa scelta “può comportare alcuni effetti spiacevoli”, ad esempio “la difficoltà di rendere anonime le segnalazioni anche se sul report non è presente alcun nominativo; il manifestarsi di ricadute negative immediate in quanto un manager scontento può interferire con le possibilità di carriera dei reporter; il mancato utilizzo delle informazioni soprattutto nel caso in cui i diretti superiori siano parte attiva nella creazione del problema”.

Si indica poi che una caratteristica che porta ad un uso efficace dello strumento di segnalazione “è sicuramente la garanzia di confidenzialità, sostanzialmente diversa dal concetto di anonimità. Utilizzando quest’ultima modalità, il soggetto che ‘riporta’ rimane sconosciuto”. Ma risulta “evidente il punto di caduta legato a questa modalità: il sistema potrebbe diventare bacino di raccolta di tutte le frustrazioni e dei livori che i lavoratori hanno accumulato nei confronti del loro lavoro, o dei colleghi, o di altri aspetti legati all’ambiente lavorativo. Inoltre, con un sistema di reporting anonimo non c’è la possibilità di avere un confronto con il lavoratore ‘reporter’ per chiedere chiarimenti sull’accaduto. Per questi motivi una segnalazione che viene gestita in modo confidenziale, consente a colui che segnala di acquisire visibilità e di sentirsi parte dell’organizzazione, facendo prevalere l’assunzione di responsabilità rispetto a quanto riportato”.

La tesi si sofferma anche su uno “strumento di approccio sistemico, reattivo, rigoroso e strutturato, utile per determinare le cause e i fattori che hanno determinato il verificarsi degli eventi avversi”: la Root Cause Analysis (RCA). Anche questo strumento permette ai datori di lavoro e alle organizzazioni di “conoscere le cause e i fattori che contribuiscono al manifestarsi di un incidente o di un near miss, offrendo loro la possibilità di sviluppare efficaci raccomandazioni per l’implementazione di azioni utili al miglioramento del sistema”.

In seguito al manifestarsi di un evento, “condurre correttamente una RCA permette di far emergere, oltre alle cause più generiche e immediate, anche quelle meno evidenti e sistemiche”. E a seconda della tipologia di evento avverso, “al fine di condurre un efficace root cause analysis, l’organizzazione ha a sua disposizione diversi strumenti: la discussione di gruppo, le check lists, l’albero degli eventi, la cronologia degli eventi, il diagramma di sequenza, la determinazione dei fattori causali. Una volta scelti gli strumenti utili per condurre l’indagine, la leadership dovrà essere in grado di dare una risposta a quattro quesiti fondamentali”:

Cosa è successo?
Come è successo?
Perché è successo?
Cosa è necessario correggere?

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